Desde este Formulario puede solicitar la admisión como Asociado Vía Online, también puede darse de Alta descargando el Formulario de Solicitud de Admisión.

Al lado de determinados campos como Nombre, Apellidos, Dirección etc..., existen unas casillas de verificación por si desea que estos datos aparezcan en la sección privada de Asociados solo autorizada a los Asociados de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva, los campos marcados con (*) son requeridos para el correcto envío del Formulario.
  
 

Pulse AQUÍ para descargar el Formulario de Solicitud de Admisión
Este documento en formato MSWord puede ser rellenado en su ordenador, impreso para ser firmado por los socios presentadores y enviado por correo ordinario según las instrucciones del mismo

  


SOLICITUD DE ADMISIÓN
* Nombre:
* Apellidos:
* Fecha de Nacimiento:
* Dirección: * C.P.
* Población:
* Provincia:
* Teléfono:
* Correo electrónico:
* Licenciado en Medicina por la Facultad de:
* En el Año:
* Lugar de trabajo:
* Cargo que ocupa:
Especialista: SI NO
Especialista en (Solo si lo eres):
En el Año:
     Solicita ser admitido como Miembro
     Numerario de la Sociedad Gallega de
     Patología Digestiva, siendo representado
     por los dos socios numerarios:
 * 1º. Dr.
* 2º. Dr.

* RELACIÓN RESUMIDA DE MÉRITOS PROFESIONALES Y CIENTÍFICOS
DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL COBRO DE RECIBOS
Banco:
Sucursal:
Número cuenta corriente:
Localidad:


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Última actualización 22-Ago-2003
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