Desde este Formulario puede solicitar la admisión como Asociado vía online, también puede darse de alta descargando el Boletín de Solicitud de Admisión.

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Este documento en formato doc puede ser rellenado en su ordenador, impreso para ser firmado por los socios presentadores y enviado por correo ordinario a la dirección indicada en el mismo

  


SOLICITUD DE ADMISIÓN
* Nombre:
* Apellidos:
* Fecha de Nacimiento:
* Dirección: * C.P.
* Población:
* Provincia:
* Teléfono:
* Correo electrónico:
* Licenciado en Medicina por la Facultad de:
* En el Año:
* Lugar de trabajo:
* Cargo que ocupa:
* Especialista en :
* En el Año:
     Solicita ser admitido como Miembro
     Numerario de la Sociedad Gallega de
     Patología Digestiva, siendo representado
     por los dos socios numerarios:
 * 1º. Dr.
* 2º. Dr.

* RELACIÓN RESUMIDA DE MÉRITOS PROFESIONALES Y CIENTÍFICOS
DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL COBRO DE RECIBOS
Banco:
Sucursal:
Número cuenta corriente:
Localidad:


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Última actualización 05-Feb-2009
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