I.-Funciones en la Especialidad de Aparato Digestivo
II.- Área de conocimiento de la Especialidad de Aparato Digestivo
III.- Medios Necesarios para el desarrollo de las funciones en la Especialidad de Aparto Digestivo
IV.- Nivel de Responsabilidad
V.- Gestión Clínica: Desarrollo Profesional de la Especialidad en la Organización Sanitaria

I.- Funciones en la Especialidad de Aparato Digestivo

El medio profesional que define y delimita la actuación de la especialidad en Aparato Digestivo se sustenta en cuatro pilares básicos: la definición de la propia especialidad, sus objetivos y funciones generales, la delimitación y sinergias con otras especialidades y el desarrollo de la especialidad en Unidades Clínicas.

I-1) Definición de la Especialidad

La especialidad en Aparato Digestivo es la rama de la Medicina que se ocupa del tubo digestivo, hígado, vías biliares y páncreas tanto en condiciones normales como patológicas, así como de las repercusiones de las enfermedades digestivas sobre el resto del organismo y de las enfermedades de otros órganos y sistemas sobre el aparato digestivo. Su finalidad es la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas de forma eficiente y satisfactoria para los pacientes.
El campo de acción de la especialidad en Aparato Digestivo comprende la Epidemiología y Medicina Preventiva de las enfermedades digestivas, la Gastroenterología, Hepatología y Pancreatología clínicas, las técnicas diagnósticas que le son propias y la terapéutica, tanto conservadora como invasiva. El objetivo final es el desarrollo de estrategias de educación sanitaria, prevención, diagnóstico y tratamiento en el área del Aparato Digestivo.

a) Epidemiología y Medicina Preventiva del Aparato Digestivo

El conocimiento de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades digestivas tanto no neoplásicas (infección de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori, la toma de anti-inflamatorios no esteroideos, el consumo de bebidas alcohólicas, etc. como neoplásicas (esófago de Barrett, infección por Helicobacter pylori, pólipos adenomatosos del tubo digestivo, etc.) permite establecer protocolos de prevención, diagnóstico precoz, seguimiento y tratamiento precoz o incluso preventivo de enfermedades digestivas muy prevalentes. Como perspectiva de futuro, el mejor conocimiento de la base genética de las enfermedades digestivas y la aplicación de la tecnología a ella asociada (p.ej. bio-chips) permitirá evaluar el riesgo individual a desarrollar determinadas enfermedades digestivas, aplicar actuaciones preventivas y de diagnóstico precoz, así como diseñar tratamientos específicos y en un futuro próximo “a la carta” basados en el mapa genético de cada individuo.

b) La clínica en la especialidad de Aparato Digestivo

Es el pilar básico de la especialidad y en ella se basa el especialista para iniciar el estudio del proceso que presenta el paciente. La historia clínica junto a la exploración física nos permite formular las hipótesis diagnósticas y decidir cuáles son las pruebas complementarias que se realizarán de forma escalonada, razonada y eficiente. La decisión final del especialista en Aparato Digestivo se basa en la integración de la información clínica y de las técnicas diagnósticas, para lo que es preciso el conocimiento de la fisiopatología y semiología de las diversas entidades patológicas.

c) Técnicas diagnósticas

La especialidad en Aparato Digestivo ha sufrido un importante avance gracias al desarrollo de técnicas diagnósticas que hoy constituyen su seña de identidad y que la delimitan claramente de otras especialidades médicas. Están constituidas por la endoscopia digestiva, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la ecografía digestiva, la ecografía endoscópica, la punción-aspiración-biopsia de lesiones y masas digestivas guiada por ecografía o ecoendoscopia y los estudios funcionales digestivos. Otras técnicas diagnósticas de indudable valor en el desarrollo de la especialidad como la radiología digestiva, TAC y RNM abdominal, colangiopancreatografía-RNM, estudios radiológicos vasculares, estudios isotópicos, histológicos, microbiológicos, analíticos, moleculares y genéticos son desarrollados por servicios centrales hospitalarios, con los que la interrelación y cooperación deben ser máximas.

d) Terapéutica

El tratamiento correcto del paciente con enfermedad digestiva es el objetivo último y fundamental de la especialidad. Incluye el conocimiento en profundidad de la farmacocinética, farmacodinamia, indicaciones, dosificación y efectos colaterales de los distintos fármacos utilizados en el tratamiento médico de las enfermedades digestivas. Además incluye la realización de determinadas técnicas terapéuticas invasivas propias de la especialidad, ya sean percutáneas o endoscópicas. Y el conocimiento teórico de las técnicas quirúrgicas habituales que interesan al área de la especialidad así como el transplante hepático. La rehabilitación, como último paso de la terapéutica, exige una acción multidisciplinaria en la que se debe tener en cuenta tanto el aspecto físico como el psicológico y social de los pacientes.

I-2) Objetivos y Funciones Generales

El ejercicio de la especialidad en Aparato Digestivo requiere tener en cuenta las funciones asistencial, docente e investigadora, tanto en la práctica específica de la especialidad como en la práctica integrada con las enfermedades de otros órganos y sistemas.

• La función asistencial debe llevarse a cabo en a) el área de hospitalización general, Unidad de sangrantes y Unidad de Transplantes Abdominales, b) el área de consultas externas incluyendo unidades específicas y c) el área de exploraciones diagnósticas y terapéuticas específicas como la Unidad de Endoscopia Digestiva, la Unidad de Ecografía Digestiva y la Unidad de Exploraciones Funcionales. Por último, la interrelación con otras especialidades se ejecuta a través de las interconsultas hospitalarias. Esta actividad asistencial debe acogerse a las funciones establecidas en la ley vigente para el facultativo especialista en el ámbito del Sistema Nacional de Salud que incluye la asistencia completa de las personas protegidas por la Seguridad Social, la asistencia especializada y la práctica de las técnicas exploratorias y terapéuticas correspondientes a la especialidad, a requerimiento del médico de Atención Primaria y de otras especialidades. Para ello, las características que debe reunir un especialista en Aparato Digestivo son la de ser personal altamente cualificado en su especialidad, incluyendo el manejo de material sofisticado y técnicas específicas, la de minimizar la estancia hospitalaria, la de mantener una elevada actividad asistencial y la de mantener una buena relación con el resto de personal sanitario y los pacientes.
• La función docente consiste en la enseñanza de los contenidos de la especialidad en las etapas de pregrado, postgrado y formación continuada. Esto incluye la enseñanza teórica y práctica de los estudiantes de Medicina y los médicos residentes en formación especializada (MIR), y la participación en los programas de formación continuada de los facultativos de Atención Primaria y de los especialistas de la propia especialidad y especialidades afines a través de cursos, congresos y publicaciones. La formación especializada vía MIR contempla la adquisición de los siguientes conocimientos y habilidades:
  • Formación en Medicina Interna
  • Formación específica en Aparato Digestivo, tanto clínica como tecnológica, mediante la rotación por las distintas áreas y unidades especiales
  • Formación en metodología de la investigación y participación en proyectos científicos.
  • Capacitación en técnicas de comunicación y docentes.
• La función investigadora se efectúa mediante la realización de distintos tipos de estudios, desde descripción de series de datos, estudios epidemiológicos, evaluación de métodos diagnósticos y ensayos clínicos terapéuticos uni- o multicéntricos, controlados y aleatorizados, siempre en función de los medios de cada centro según su nivel asistencial.

I-3) Delimitación y sinergías de la Especialidad

El especialista en Aparato Digestivo debe adquirir conocimientos y colaborar con profesionales de otras disciplinas estrechamente relacionadas con la especialidad, en particular con especialidades clínicas como Cirugía General y Digestiva, Unidad de Transplantes Abdominales, Urgencias, UCI, Oncología Médica, Radioterapia y Nutrición, que permiten un manejo terapéutico óptimo de los pacientes con enfermedades digestivas que requieren tratamiento quirúrgico incluido el transplante hepático, un manejo diagnóstico-terapéutico urgente o intensivo, de aquellos que padecen patología digestiva tumoral y que precisan un soporte nutricional especializado, respectivamente. Por otra parte, la estrecha relación con Servicios Centrales hospitalarios como Anatomía Patológica, Radiología, Microbiología y Análisis Clínicos es básica para un correcto diagnóstico de las enfermedades digestivas.
Independientemente del nivel sanitario del hospital en el que el especialista de Aparato Digestivo ejerce su actividad profesional, la relación con los facultativos de Atención Primaria es básica para establecer una adecuada utilización secuencial de los servicios sanitarios y una asistencia médica global de elevado nivel. En este sentido, aparte de la relación formal escrita establecida a través de las hojas de interconsulta e informes de alta, o personal a través del facultativo especialista enlace-consultor, la posibilidad de realizar sesiones clínicas conjuntas, cursos de formación continuada en la especialidad o reuniones de elaboración de guías clínicas y protocolos de actuación debe ser un objetivo a cumplir.

I-4) Desarrollo de la Especialidad en Unidades Clínicas

El avance científico y tecnológico en la especialidad de Aparato Digestivo ha hecho necesaria la constitución de Unidades Clínicas en los centros hospitalarios de tercer nivel y la valoración de formación superespecializada en las denominadas áreas de capacitación específica. Además de las áreas clásicas de hospitalización y consultas externas, en los servicios de Aparato Digestivo se han constituido unidades funcionales clínicas como la Unidad de Sangrantes y Semicríticos, la Unidad de Hepatología y, más recientemente, las Unidades de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y de Vías Biliares y Páncreas. Por otra parte, el avance tecnológico ha determinado la creación de Unidades como la de Endoscopia Digestiva incluyendo la Ecografía Endoscópica, la de Ecografía Digestiva y la Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Por otra parte, la participación de los especialistas en Aparato Digestivo es imprescindible en unidades multidisciplinarias como la Unidad de Transplante Hepático, la Unidad de Oncología Digestiva o la Unidad de Coloproctología.
Desde el punto de vista de la formación, las áreas de capacitación específica, definidas como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad y/o extensión a los recibidos en el periodo de formación sobre la base de un interés asistencial y científico suficiente y la necesidad de una dedicación significativa de un grupo de especialistas, están en la actualidad siendo evaluadas en la Comisión de la Especialidad y en el Ministerio de Educación. En la especialidad de Aparato Digestivo pueden inicialmente definirse las siguientes áreas de capacitación específica: Endoscopia Digestiva, Ecografía Digestiva, Hepatología, Neurogastroenterología, Nutrición y Gastroenterología Pediátrica.

II.- Área de conocimiento de la Especialidad de Aparato Digestivo

El área de conocimiento de la especialidad de aparato digestivo incluye aquellos conocimientos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo, así como la realización de las técnicas propias de la especialidad.
Los conocimientos básicos se adquieren fundamentalmente durante la formación vía MIR, donde se realiza el aprendizaje de los conocimientos médicos teóricos y su aplicación práctica, el contacto inicial y manejo básico de las técnicas propias de la especialidad junto con la utilización del método científico, la medicina basada en la evidencia y el establecimiento de una relación más directa con la investigación médica. Sin embargo, es evidente que durante la vida profesional del especialista en A.D. es necesario actualizar los conocimientos, aplicar las novedades científicas y los avances a la práctica clínica habitual.
Por otra parte, en nuestra especialidad han ido apareciendo áreas de superespecialización que requieren conocimientos muy específicos, bien porque esos conocimiento son técnicamente más complejos o porque ciertas patologías del aparato digestivo presentan una elevada prevalencia.
Así mismo, puesto que el especialista en AD no debe desarrollar su actividad sólo en el campo asistencial sino que debe ser capaz de realizar docencia, intervenir en la gestión de los recursos a su alcance y participar en líneas de investigación en el ámbito clínico o básico, debe tener los conocimientos necesarios para el desarrollo de estos aspectos asociados y necesarios para la asistencia de los pacientes.
Por todo ello, los conocimientos necesarios para el desarrollo de las funciones del médico especialista en AD pueden estructurarse en cinco área: conocimientos clínicos (básicos y áreas de superespecialización), técnicas complementarias, metodología de la medicina basada en la evidencia, docencia e investigación


II-1) Conocimientos Clínicos

El programa de formación de aparato digestivo está diseñado para llevar a cabo las funciones del médico especialista, definiéndose la especialidad como aquella parte de la medicina que se ocupa de las enfermedades que afectan al tracto gastrointestinal y órganos asociados, así como las repercusiones de las enfermedades digestivas sobre el resto del organismo humano e inversamente las repercusiones de las enfermedades del resto del organismo sobre el aparato digestivo.
Todo especialista en aparato digestivo deberá haber obtenido mediante una formación reglada las habilidades para realizar esta función. Esto incluye la realización de la historia clínica, la indicación y complicaciones de las distintas exploraciones complementarias y las opciones terapéuticas de cada patología. En este sentido, los conocimientos requeridos no son sólo de la especialidad, sino que el médico especialista deberá llegar a tener los conocimientos necesarios de disciplinas afines como son la inmunología, la nutrición clínica, la oncología, los cuidados intensivos, la cirugía general y la anatomía patológica, para poder desarrollar correctamente su actividad asistencial. En ocasiones la elevada prevalencia de una patología digestiva, que por su volumen de pacientes y la continua aparición de novedades tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, hace necesaria la existencia de especialistas con dedicación más específica para mejorar la asistencia de esos pacientes habiéndose establecido áreas como la hepatología, el trasplante hepático, el páncreas y las vías biliares, las enfermedades pépticas o la oncología.

II-2) Técnicas Complementarías

Para la práctica de la especialidad es también necesario tener los conocimientos y habilidades necesarias para poder realizar e interpretar ciertas técnicas diagnósticas y terapéuticas de forma habitual. La especialidad de aparato digestivo dispone de una serie de técnicas propias (endoscopia digestiva, ecografía, y pruebas funcionales) con mayor o menor dificultad técnica.
Algunas técnicas están en relación con requerimientos y formación específica como son la endoscopia terapéutica (CPRE, colocación de prótesis endoscópicas, etc), la ecografía terapeútica, la ecoendoscopia, y algunas pruebas funcionales digestivas (manometría, pHmetría) y requieren especialistas cualificados para desarrollarlas. En muchos casos la formación se realizará después de la residencia, dependiendo de las necesidades del servicio y la adscripición del especialista a una exploración en concreto.
Otras técnicas diagnósticas son ajenas a la especialidad (radiología simple, estudios baritados, tomografía axial, resonancia nuclear magnética) pero es imprescindible adquirir los conocimientos para poder establecer sus indicaciones y poder realizar su interpretación en el contexto clínico.

II-3) Medicina Basada en la Evidencia

Los conocimientos de cualquier área médica se esta renovando continuamente. La literatura médica aporta avances de forma constante, que desde la aparición de Internet están disponibles para todos los profesionales. Sin embargo, a veces los datos son equívocos, difíciles de interpretar e incluso contradictorios. En este sentido, se han desarrollado una serie de técnicas de análisis de la literatura denominado medicina basada en la evidencia (MBE). Su objetivo es la valoración objetiva de los datos publicados y su aplicación a la práctica clínica posterior. Estas técnicas se aplican a los estudios de técnicas o pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, preprueba y postprueba) y los estudios terapéuticos (niveles de evidencia, riesgo relativo y atribuible, numero necesario para tratar, revisión sistemática, metaanálisis).
Es necesaria una formación adecuada para analizar los estudios científicos a la luz de la MBE puesto que las conclusiones obtenidas de la lectura crítica se aplican a la actividad diaria mediante el desarrollo de las guías de práctica clínica. Estas “guías clínicas” son universales y permiten una mejor asistencia clínica global ajustando algoritmos diagnósticos y terapéuticos; sin embargo para optimizar los resultados se deben establecer las “vías clínicas” que son específicas para cada centro de trabajo siendo fundamentales para lograr una mejor gestión de los recursos.

II-4) Investigación

La investigación en la especialidad de aparato digestivo se puede realizar a tres niveles: epidemiológico, clínico y básico. Son necesarios, por tanto, conocimientos en epidemiología y estadística en los dos primeros casos. En el tercer nivel, se requerirán conocimientos específicos sobre las técnicas necesarias. Esta formación también será secuencial, inicial y más general en la etapa de residente y más profunda y específica según las características del trabajo asignado; obviamente además de secuencial debe ser continua.

II-V) Docencia

Así como para realizar una asistencia en la especialidad se tienen que tener conocimientos de otras especialidades, el especialista de aparato digestivo tendrá que difundir modificando a otros médicos las pautas de diagnóstico y tratamiento a medida que se vayan. Esto se debe realizar mediante sesiones clínicas, cursos de postgrado o ponencias en congresos. Los conocimientos para el desarrollo de esta función en general no son específicos pero en alguna circunstancia concreta es necesario el realizar una formación en ciertos aspectos concretos como la docencia de residentes, la participación de estudios de pregrado (realización del CAP, etc).

III.- Medios Necesarios para el desarrollo de las funciones en la Especialidad de Aparato Digestivo (Comprende Tecnología y Cartera de Servicios)

IIIa-1) Infraestructura Técnologica

a) Tecnologías base

1.- EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS. La endoscopia digestiva representa uno de los mayores avances acaecidos en la gastroenterología moderna. Este equipo instrumental permite: a) el examen directo de la mayor parte del tubo digestivo; b) tomar muestras citológicas o biópsicas para estudios histopatológicos; c) realizar numerosos procedimientos terapéuticos (esclerosis, ligaduras, dilataciones, colocación de prótesis, polipectomías, gastrostomías...); d) canalización de la papila de Vater para la opacificación de los conductos biliopancreáticos (colangiografía retrógrada endoscopica) o tomar registros manométricos del esfínter de Oddi. La mayoría de estos procedimiento son actualmente rutinarios en los servicios asistenciales de Aparato Digestivo.

2.- EXPLORACIONES FUNCIONALES. Dentro de las numerosa exploraciones funcionales, la manometría y la pHmetría esofágica son las dos pruebas de mayor difusión. La manometría estudia la capacidad motora del esófago y tipifica los problemas funcionales tras introducir una sonda de pequeño diámetro con 3-8 puntos de registro orientados radialmente. La pHmetría, mediante la introducción de un electrodo de medición del pH, permite determinar el pH intraesofágico y con ello estudiar la enfermedad por reflujo, su principal indicación. Otras exploraciones, como la manometría anorectal, el estudio de la motilidad colónica, el estudio dinámico de la defecación o el estudio de la sensibilidad visceral son exploraciones limitada a unas pocas unidades asistenciales.

3.- ECOGRAFÍA ABDOMINAL. La ecografía se ha convertido en una técnica de rutina en el estudio del enfermo digestivo. Las aplicaciones fundamentales son el estudio de las enfermedades del hígado, del sistema biliar y del páncreas, diagnóstico de colecciones líquidas abdominales. El desarrollo en los últimos años de la ecografía intervensionista ( biopsia, punción aspiración con aguja fina) ha supuesto un gran avance en el estudio de diversos procesos focales.

4.- ECOENDOSCOPIA. La limitación de la endoscopia y otras técnicas para estudiar la pared del tubo digestivo y la zona peridigestiva inmediata ha sido subsanada gracia a la incorporación de la ecoendoscopia, técnica que engloba las dos técnicas diagnósticas que más han contribuido al desarrollo de la especialidad del Aparato Digestivo: la ultrasonografía y la endoscopia. Integra en un mismo aparato la exploración endoscópica con la obtención de imágenes sonográficas obtenidas a través de una sonda-transductor introducidas por el canal operativo del endoscopio (minisonda) o mediante la colocación de un transductor situado en el extremo distal de un endoscopio flexible. Básicamente existen dos tipos de ecoendoscopios. Los radiales, con un transductor mecánico rotatorio situado en el extremo distal del endoscopio, y los sectoriales.

5.- BIOPSIA HEPÁTICA. La obtención de un fragmento de tejido hepático para su examen microscópico constituye un procedimiento indispensable para el diagnóstico y seguimiento de numerosas enfermedades hepáticas. La obtención del espécimen tisular se efectúa mediante agujas especialmente diseñadas para tal fin, bien por vía percutánea, endoscópica (laparoscopia) o ecográfica, o incluso a través de la cateterización de las venas suprahepáticas por vía transyugular.

b) Tecnologías emergentes

1.- CÁPSULA ENDOSCÓPICA: las limitaciones inherentes a la endoscopia, entre las que se incluye la incapacidad de la misma para estudiar los segmentos más distales del intestino delgado han sido la base para la aparición de la cápsula endoscópica, gracias a la aplicación de la radiotelemetría electrónica a la medicina. El desarrollo de la videotelemetría electrónica ha permitido la aparición de la cápsula endoscópica actual como aplicación novedosa en el campo de la Gastroenterología. Los estudios preliminares con esta técnica auguran la aceptación por parte de los enfermos y las amplias posibilidades diagnósticas, siendo un complemento y no un sustituto de las técnicas endoscópicas existentes.

IIIa-2) Costes y gestión eficiente de los Recursos Tecnológicos

La eficacia, la efectividad y la seguridad, aunque son parámetros importantes en la toma de decisiones sobre tecnología sanitaria, no son los únicos. Los costes tienen un papel importante, y por ello, la eficiencia, es decir, la relación entre los costes y los beneficios de las intervenciones o tecnologías sanitarias, es un elemento más en la toma de decisiones clínicas. Mediante técnicas económicas se puede evaluar el impacto de una enfermedad sobre la sociedad (perspectiva macroeconómica) o bien, el impacto de dos tecnologías o medicamentos para una situación clínica dada (perspectiva microeconómica). El impacto real de una enfermedad sobre la sociedad se conoce mediante el análisis de la carga de la enfermedad y se basa en los siguientes conceptos:

a) Costes Sanitarios (medicamentos, colonoscopias, estancia hospitalaria etc) y no sanitarios (desplazamientos en medios de locomoción , tiempo del desplazamiento) .

b)Costes Indirectos (pérdida de productividad y eficiencia en el trabajo) + c)costes intangibles (dolor, pérdida de la calidad de vida etc.).

Los problemas gastrointestinales suponen una proporción importante del gasto sanitario público en los países desarrollados. Los gastos en patología gastrointestinal superan en ocasiones a otras especialidades como cardio-vascular, respiratorio y psiquiatría. Además, en el coste de las enfermedades gastrointestinales tienen gran peso la iatrogenía de algunos medicamentos, como los AINEs. Como ejemplo, el Sistema Nacional de Salud gastó en el año 2000, 324,55 millones de euros en la prevención y tratamiento de los efectos gastrointestinales de los AINEs.
Dentro de la perspectiva microeconómica, una manera de determinar qué intervenciones sanitarias son más eficientes para el tratamiento de una enfermedad es utilizar los resultados de la evaluación económica (Tabla I).



Tabla I

La endoscopia es la tecnica que más ha contribuido al desarrollo de la especialidad de Aparato Digestivo. Un ejemplo del análisis del coste de una unidad de Endoscopias es el siguiente:

1.- Costes Directos

a) Gastos de personal
b) Fijos de material(leasing de los vídeogastrocopios/vídeocolonoscopios)
c) Variables de material (material fungible, farmacia, toma de imágenes)
d) Mantenimiento (alquiler, limpieza, energía y comunicaciones).

2.- Costes Indirectos

a) De mantenimiento o estructurales (gestión y administración hospitalaria,
Lavandería, UCI etc)

Los resultados evidencian que más de la mitad del gasto está relacionada con los gastos directos de personal, que si se le suman los gastos de personal englobados en los gastos estructurales asciende a 2/3 del gasto total.. Los gastos de material representan sólo el 14.%.
Para una mejor aprovechamiento de la tecnología endoscópica se pueden establecer distintos parámetros que nos ayuden a gestionar las Unidades de Endoscopias. Uno de estos parámetros es la Unidad Relativa de Valor (URV) que se define como la unidad de la escala de complejidad del catálogo de endoscopias. Se le asigna un valor (generalmente 1) a la técnica más simple y económica (gastroscopia) y a todas las demás un valor en referencia a esta unidad. Los costes de las distintas técnicas endoscópicas en España son muy inferiores a otros paises, como USA. En la siguiente tabla se ven algunos procedimientos endoscópicos con sus costes en euros (Tabla II).



Tabla II

III b) Cartera de servicios del Servicio de Aparato Digestivo del Sergas

Esta cartera de servicios es el conjunto estructurado de servicios ( procesos y procedimientos técnicos ) que se aportan desde la especialidad para la atención sanitaria de los pacientes y que responden a las necesidades y demandas de los usuarios del Servicio Galego de Saúde, sustentados en criterios científico-técnicos y prioridades sanitarias.
Desde un punto de vista descriptivo, podemos distinguir tres categorías de servicios, que en la práctica se interrelacionan e imbrican estrechamente:

1-Servicios Asistenciales
Comprende la atención al paciente, incluyendo aspectos generales y los correspondientes a la Especialidad de Aparato Digestivo que se desarrollan en diversos campos:

1.1. Area de Hospitalización

-Atención diferenciada e integrada a los pacientes con patología digestiva general o en unidades especiales: Unidad de sangrantes, Unidad de Transplante hepático...

-Interconsultas hospitalarias de la especialidad.

1.2. Area de Consultas Externas

-Consultas externas hospitalarias: Pacientes previamente ingresados o con procesos específicos

-Consulta externa extrahospitalaria: Pacientes remitidos por atención primaria.

1.3. Procedimientos

- ENDOSCOPIA DIGESTIVA

- ENDOSCOPIA ALTA Y BAJA DIAGNOSTICA Y TERAPÉUTICA:

• Polipectomia endoscopica convencional y asistida.
• Técnicas de hemostasia endoscopica
• Colocación de protesis
• Extaccion endoscopica de cuerpos extraños
• Colocación de sondas de gastrostomia y yeyunostomía endoscópica
• Dilatación de estenosis benignas y malignas.
• Inyección de toxina botulínica en acalasia
• Destrucción de lesiones con gas Argon, láser...
• Drenaje de lesiones quísticas por via endoscópica

- ENTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

- ENTEROSCOPIA CON CÁPSULA ENDOSCÓPICA

- CPRE DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA:

• Esfinterotomía biliar, pancreática y de papila minor
• Extracción endoscópica de cálculos, parásitos, cuerpos extraños...
• Dilatación de estenosis
• Colocación de prótesis biliares, pancreáticas y de papila minor
• Drenaje nasobiliar, drenaje de pseudoquistes
• Ampulectomía
• Manometría de esfínter de Oddi

- LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

- ECOGRAFIA ABDOMINAL, DOPPLER E INTERVENSIONISTA:

• Biopsia ecodirigida, punción-aspiración con aguja fina
• Drenaje de colecciones
• Inyección de substancias terapéuticas en hígado

- ECOENDOSCOPIA ALTA, BAJA , Y ECOGRAFÍA ENDOANAL

- PRUEBAS FUNCIONALES DIGESTIVAS:

• Manometría y realización de biofeed-back
• PHmetría esofágica
• Evaluación de tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos
• Test de aliento

2-Docentes
Enseñanza de los contenidos de la especialidad en los distintos niveles:

- Formación pregrado: estudiantes de Medicina y Enfermería.

-Formación postgrado dentro del sistema MIR: Residentes de Aparato Digestivo y de otras especialidades: Medicina Interna, Medicina de Familia...

-Formación continuada: a través de cursos o congresos impartidos por miembros de servicio, participación en sesiones, ponencias, tesis doctorales...

3-Investigación
Se efectua bajo diferentes contextos:

- Elaboración y ejecución de Proyectos de Investigación:

• Investigación Clínica - Estudios basados en la Actividad Asistencial realizada en los Centros del SERGAS y participación en ensayos clínicos.
• Investigación Básica – Proyectos de Ciencias Básicas aplicadas a la Especialidad de Aparato Digestivo, desarrollados de forma coordinada con las Unidades de Investigación de los Centros del SERGAS.

IV.- Nivel de Responsabilidad

IV a.- Responsabilidad genérica como médico ante el Paciente

El artículo 10 de la Ley General de Sanidad incluye el consentimiento informado: “La realización de pruebas diagnósticas o actos terapéuticos sin el consentimiento informado escrito por el paciente constituye un delito”. Esto supone un cambio en la concepción de la relación médico-paciente desde la antigua relación “vertical” a la situación actual de relación de igualdad y libre decisión.

Excepciones a la Ley del consentimiento informado son:

- Peligro para la salud pública.

- Pacientes no capacitados para tomar decisiones (edad, situación mental), en cuyo caso se pide la autorización a su familia o tutor legal.

- Situaciones de urgencia vital.

Otros derechos del paciente son:

- Derecho al respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad.

- Derecho a la confidencialidad (secreto profesional). La historia clínica se considera propiedad del paciente, estando custodiada por el centro.

- Poder solicitar el alta voluntaria o cambiar de médico o centro. A solicitar su consentimiento explícito acerca de tratamientos en fase de investigación (ensayos clínicos, uso compasivo).

- Recibir de la institución un informe de alta.

Finalmente, los deberes del médico con su paciente son:

- Respetar el derecho al consentimiento informado.

- Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar donde trabaja.

- Indicar al paciente si existen otros centros donde pueda recibir un tratamiento más adecuado, respetando su derecho a la libre elección.

- Seguimiento del paciente de forma ambulatoria.

- Mantener el secreto profesional y la confidencialidad de la historia clínica.

IV b.- Responsabilidad ante la Institución. Responsabilidad Organizativa y Competencias Profesionales

El interés actual de la actividad médica es la prestación de asistencia sanitaria basada en la calidad y eficiencia.

IV b-1) Estructura

a) Recursos Humanos
A la hora de plantear la organización de un Servicio de Digestivo hay que contemplar la necesidad de personal médico especialista en un número suficiente que permita atender todas las necesidades de los pacientes afectos a dicha patología en el Área de Salud. Todas las unidades clínicas (consulta, hospitalización, pruebas complementarias) deben estar comunicadas, coordinadas y en continua colaboración. Todos los médicos deben participar en todos los escenarios asistenciales en que participa la especialidad (versatilidad de realización y de ubicación). No obstante, dada la continua renovación y perfeccionamiento de las técnicas es normal que algunos facultativos caminen hacia campos de subespecialización (consultas monográficas ...) o técnicas específicas que requieran mayor dedicación o entrenamiento (CPRE, ecoendoscopia ...).
Los equipos de gastroenterología pueden estar estructurados formando parte de una unidad médico- quirúrgica o bien conformarse como un Servicio independiente.
Se han de buscar motivaciones para crecer profesionalmente, desarrollando nuevas habilidades y conceptos (formación médica continuada). Para ello el 20% de la jornada laboral (según la LGS) debe estar dedicada a investigación y formación. Se debe incentivar la participación en sesiones clínicas, bibliográficas y congresos científicos. Tanto la docencia como la investigación deben considerarse como una parte inherente al resto del trabajo y no como una actividad o extravagancia extralaboral.

b) Recursos organizativos intraservicio
La naturaleza de un Servicio de Digestivo debería ser multidisciplinar (médico-quirúrgica) con la intención de que la enfermedad que pueda sufrir un paciente pudiera ser tratada como un continuo y con los mismos criterios cualquiera que fuera el ámbito de asistencia (concepto de asistencia horizontal vs asistencia vertical fragmentada).
El trabajo se debería de dividir en áreas de asistencia específicas con un responsable que debe actuar como organizador y catalizador de esfuerzos.

c) Recursos de organización interservicios
Nuestra especialidad tiene una gran relación de interdependencia con servicios centrales como radiodiagnóstico y anatomía patológica además de servicios clínicos como cirugía general, oncología, transplante de órganos abdominales ... Resulta imprescindible, por tanto, la realización de Guías de Práctica Clínica (GPC); esto es, normas e indicaciones consensuadas en base a datos científicos basados en la evidencia, que nos permitan manejar situaciones clínicas semejantes con los mismos criterios.
Por otra parte el flujo de pacientes entre Atención Primaria, Especializada y Hospitalaria debería ser fluido y multidireccional. La existencia de una única historia clínica del paciente, el acercamiento entre las consultas y el hospital así como la informatización de historias, agendas de citación, protocolos... facilitarían dicha comunicación.

IV b-2) Proceso

a) Estandarización de decisiones clínicas
Existen varios tipos de Guías de Práctica Clínica (GPC) según el rigor científico con el que han sido diseñadas.

- GPC basadas en la evidencia: caracterizadas por la estructuración, reproductibilidad, metodología formal y rigurosa... Son las de mayor calidad y se sustentan en Revisiones Sistemáticas (RS). Las RS están disponibles en formato electrónico en la Cochrane Library.

- GPC elaboradas por expertos: son las más numerosas y se pueden encontrar en las páginas electrónicas de las diversas sociedades científicas; ejemplos en Aparato Digestivo son las de colitis ulcerosa, pancreatitis aguda, esófago de Barrett, ERGE, sedación en endoscopia... Las GPC pueden tener efectos negativos si no se respeta el requisito fundamental de flexibilidad y libertad del clínico o interpretarse como un canon de actuación con repercusiones legales.

b) Estandarización de decisiones organizativas

- Dentro del Servicio:
Tomando como referencia un hospital de tercer nivel, resulta adecuada la formación de unidades constituidas por al menos dos componentes (evitar la paralización en ausencia de uno de ellos).
Además se deben organizar rutinariamente sesiones clínicas, promover líneas de investigación, organizar la docencia del servicio y tratar de protocolizar la actividad asistencial.

- Fuera del Servicio:
Se refiere fundamentalmente a las relaciones con otros servicios y con la propia institución. Como punto más destacable se citan las sesiones clínicas de centro o interdisciplinares, participación en comisiones clínicas, participación con la Dirección del centro en decisiones relevantes como la definición de la cartera asistencial y el análisis de los resultados obtenidos, y finalmente, fomentar protocolos de derivación e incluso la estancia periódica de médicos de un servicio en otro centro para potenciar la calidad asistencial y evitar la endogamia.

c) Desarrollo de contratos-programa de gestión
En los 70 se definieron los denominados Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). El proceso de agrupación de GRDs se inicia con el diagnóstico principal codificado según la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) dividiéndose en procedimientos médicos y quirúrgicos y ambos por la existencia de complicaciones o comorbilidades. Cada GRD tiene un valor según su complejidad y el consumo de recursos generado (puntos GRD). Cada servicio de Salud asigna anualmente un valor económico al punto GRD. A las consultas de área también se les da un valor en puntos GRD. Las pruebas complementarias (como pueden ser la endoscopia, CPRE; manometría...) tienen un cálculo en puntos GRD más complejo resultado de la suma del gasto de personal (médico, DUE,...) más los costes de amortización y mantenimiento del equipo así como de farmacia y fungibles. La cuenta de resultados será la diferencia entre ingresos y gastos. La finalidad última es la autogestión.

IV b-3) Resultados
La Ley General de Sanidad de 1986 incluye importantes contenidos relacionados con la calidad. La OMS define la asistencia sanitaria de calidad como aquella que “asegura que cada paciente recibe el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del enfermo y del servicio médico y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del enfermo con el proceso”; dicho de un modo sencillo “hacer lo correcto correctamente”. La calidad de la asistencia implica a factores técnicos (conocimiento y tecnología) y calidad humana. No solo importa ofrecer calidad sino que el paciente la perciba.

a) Calidad científico-técnica
Se hace imprescindible la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETES) para evitar la provisión de métodos ineficaces, no probados...
La ETES surgió como disciplina en EEUU. En la actualidad existen más de 200 instituciones académicas dedicadas a este fin y una red internacional que agrupa a las de carácter público denominada INAHTA. La ETES es un proceso de análisis sistemático y estructurado que examina las consecuencias clínicas, sociales, económicas, éticas y legales derivadas del uso de la tecnología, incluyendo las que se producen a corto y largo plazo, y pueden ser tanto directas como indirectas y tanto sobre efectos deseados como indeseados.
A nivel gallego en 1999 la Consellería de Sanidad creó la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-t), que ha elaborado documentos sobre la cápsula endoscopica y sobre la inyección percutánea de etanol en el hepatocarcinoma.

b) Calidad relacional y percibida
La calidad ideal es aquella en la que coinciden las expectativas de los pacientes con los procesos programados y los logros reales de los profesionales.
En las consultas externas el paciente valora la calidad en función de: tiempo de espera para la consulta, cita horaria, corrección y espacio de las instalaciones, continuidad en las revisiones. En el hospital valora el trato individualizado, la información recibida, el respeto a su intimidad y a su dignidad profesional (habitaciones individuales), cortesía, secreto profesional...
Por tanto puede haber discrepancia entre la calidad percibida por el médico y la calidad percibida por el paciente, que puede ser mala dependiendo de factores de estructura u hostelería del hospital, incorrecto trato del personal,... aunque su patología haya sido correctamente diagnosticada y tratada con éxito.

c) Calidad total y eficiencia del Servicio
Dados unos recursos determinados y limitados (el presupuesto anual del Sergas ronda los 2.000 millones de euros y a Especializada se destina casi el 60%), se deben distribuir de la forma más eficiente posible (relación coste-beneficio óptima de las tecnologías sanitarias). En el marco de nuestra especialidad, los problemas gastrointestinales suponen una carga económica en los países desarrollados superior al de las enfermedades cardiovasculares, respiratorias o mentales.

V.- Gestión Clínica: Desarrollo Profesional de la Especialidad en la Organización Sanitaria

La gestión clínica es un proceso tendente a cumplir los objetivos de una organización sanitaria, trabajando con los recursos humanos y materiales disponibles. Para centrar este concepto en el campo del Aparato Digestivo vamos a valorar dos aspectos básicos: conceptos de ámbito de actuación sobre la población (enfoque poblacional), la enfermedad y la salud comunitaria (enfoque clínico), y proyectos de gestión clínica, identificación de problemas y alternativas de futuro (enfoque de gestión de unidades clínicas).

V-1) Enfoque Poblacional

a) Aspectos demográficos
La Comunidad Autónoma de Galicia tiene una población de derecho (año 2000) de 2. 731.900 habitantes, lo que representa el 6,7% de la población total del país, con una tendencia de crecimiento descendente en su conjunto. Desde el punto de vista sanitario, son tres las características mayores de la población: dispersión, envejecimiento y cambio de actividad laboral. A pesar de la tendencia al despoblamiento de los núcleos de menor tamaño, la característica básica de la población gallega es su importante dispersión, lo que complica la aplicación de los recursos sanitarios a la totalidad de la población. La segunda característica poblacional fundamental de nuestra Comunidad Autónoma es el progresivo envejecimiento. Un 20% de la población tiene una edad superior a los 64 años, lo que ha provocado una marcada dismetría de la pirámide poblacional y, con ello, un cambio en la demanda de recursos sanitarios, marcadamente volcada a la tercera edad. Por último, la actividad laboral de la población se traslada progresivamente del sector primario al terciario, con una llamativa incorporación de la mujer al mismo. Este hecho modifica radicalmente el mapa de factores de riesgos laborales y de enfermedad.

b) Prioridades en salud
Las enfermedades de aparato digestivo son la 5ª causa de muerte en la población gallega, causando un 4,77% de la mortalidad total. Según datos del CMBD (conjunto mínimo básico de datos) de los hospitales gallegos, estas enfermedades ocupan el segundo motivo de hospitalización, causando el 11,59% del total de las altas con una estancia media de 9,02 días.
Las hepatopatías crónicas son las enfermedades digestivas más relevantes por su frecuencia, elevada mortalidad y el elevado consumo de recursos sanitarios que conllevan (ingresos repetidos, tratamientos farmacológicos crónicos, programa de trasplante hepático). El consumo de alcohol (80% de los casos) y las infecciones víricas (20%) son los factores etiológicos clave. En Galicia un 8,4% de la población de más de 12 años son bebedores habituales de más de 75g de alcohol/día. Un 15% de ellos desarrolla cirrosis hepática, por lo que es básico el desarrollo de programas de prevención primaria y secundaria del alcoholismo. Dentro de las hepatitis víricas, en el momento actual destacan las provocadas por el virus C (VHC). Sobre la base de la historia natural de esta infección, se esperan en los próximos años una auténtica explosión de casos de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular por este virus.
Otras prioridades en salud digestiva por su frecuencia y los recursos sanitarios que consumen son la prevención y tratamiento de la enfermedad péptica ulcerosa gastroduodenal, lo cuál precisa de programas de actuación frente a la infección por Helicobacter pylori y de adecuado uso de fármacos gastrolesivos, y la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de los tumores digestivos.

c) Respuesta integrada de niveles y unidades
La cobertura sanitaria adecuada de la población en las enfermedades del Aparato Digestivo requiere, como en otras especialidades, una perfecta coordinación entre la Atención primaria y la Especializada. Esto incluye actuaciones como la protocolización de las enfermedades más incidentes o prevalentes, la protocolización de derivaciones de un nivel asistencial a otro, la planificación de los cuidados de enfermería en ambos niveles, la realización de sesiones clínicas conjuntas, la obtención de cita previa en unidades especializadas desde Atención Primaria, o el desarrollo y coordinación de la hospitalización a domicilio. En esta coordinación, la creación de la figura del enlace-especialista consultor es una de las actuaciones a considerar.

V-2) Enfoque Clínico

Desde el punto de vista clínico, la gestión clínica puede tratarse desde la perspectiva de los pacientes, de los procesos asistenciales y de los procedimientos técnicos.

a) Pacientes
Los problemas básicos que los pacientes tienen en la utilización de los servicios sanitarios son comunes a la mayoría de las especialidades médicas, y pueden ser identificados mediante programas de control de calidad que buscan detectar el grado de satisfacción del paciente. Entre ellos destaca la accesibilidad a la asistencia especializada, incluyendo aspectos como las trabas burocráticas y las listas de espera, y el respeto al principio de autonomía. La disminución de las trabas burocráticas requiere la agilización y simplificación de las citaciones y la realización y entrega rápida de informes de técnicas diagnósticas o altas hospitalarias. Por otra parte, para una adecuada gestión de las listas de espera puede ser necesario crear grupos de trabajo entre medicina primaria-medicina especializada, protocolización de patologías según su gravedad y/o urgencia y de procedimientos. Por último, uno de los elementos fundamentales para mejorar la atención al paciente es el respeto al principio de autonomía, es decir, el derecho que tiene el paciente a tomar sus propias decisiones sobre su cuerpo y su salud. La importancia que en la comunidad gallega se ha dado a este aspecto queda reflejada en el decreto 177/2000, donde se crean y regulan los Comités de Etica Asistencial, y en la normativa de mayo del 2001 que regula la aplicación del consentimiento informado. La adecuada aplicación de estos conceptos es especialmente básica en una especialidad como la Gastroenterología en la que se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, sujetos a morbi-mortalidad.

b) Procesos asistenciales
Los procesos asistenciales deben ser estandarizados en función de datos de prevalencia de las distintas enfermedades (obtenidos de las bases de CMBD y GRDs), complejidad de las mismas y de los procedimientos técnicos requeridos y los costes, aplicando técnicas de medicina basada en la evidencia. El fin último es la realización de una actividad asistencial eficiente.
Algunas estrategias dirigidas a mejorar la calidad del proceso asistencial pueden incluir la asistencia por proceso (creación de unidades funcionales multidisciplinarias), la promoción de la actividad asistencial ambulatoria y de hospitalización de día (básicamente en lo referente a exploraciones endoscópicas diagnóstico-terapeúticas), el desarrollo y aplicación de protocolos asistenciales locales a partir de guías estandarizadas de práctica clínica (tanto de las enfermedades digestivas más prevalentes –enfermedades hepáticas, enfermedades relacionadas con el ácido, etc.- como de las principales técnicas diagnóstico-terapéuticas –endoscopia, ecografía, pruebas funcionales digestivas-), la participación de especialistas en Aparato Digestivo en comisiones hospitalarias (p.ej. comisión de Farmacia para la elaboración de guías intrahospitalarias de uso de fármacos en gastroenterología), el control y la reducción de morbi-mortalidad asociada a procedimientos invasivos, básicamente endoscópicos, y la realización de auditorias internas y externas periódicas.

c) Procedimientos técnicos
Existe una constante oferta de nuevas tecnologías sanitarias tanto diagnosticas como terapéuticas, un constante aumento del conocimiento científico y una creciente demanda de la población , todo ello dentro de un marco de una creciente presión en la contención del gasto sanitario. Ello ha justificado la creación de las Agencias para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS ), entre ellas la denominada AVALIA-T creada en 1999 por el SERGAS, que hasta la actualidad ha evaluado en términos de coste-beneficio dos procedimientos de nuestra especialidad: la cápsula endoscópica y la alcoholización percutánea del hepatocarcinoma. Este continuo desarrollo científico y tecnológico precisa igualmente de estrategias de formación específica que pueden verse oficialmente cubiertas a través del desarrollo de las áreas de capacitación específica por parte del Consejo Nacional de Especialidades.

V-3) Enfoque de gestión de unidades Clínicas

a) Eficacia y gestión del conocimiento
Dado que la materia prima esencial del sector sanitario es el conocimiento, debemos abordar como actividad fundamental de nuestras organizaciones aquellas iniciativas orientadas a mantenerlo y desarrollarlo. Los modelos de aprendizaje tanto individuales como colectivos son fundamentales de cara a alcanzar la eficiencia en la asistencia. Para ello usamos herramientas tales como las sesiones científicas del propio servicio, interdisciplinarias y hospitalarias. Entre ellas, el uso de escenarios clínicos supone una aplicación del aprendizaje basado en la resolución de problemas y responden al principio de desarrollo sucesivo.
Fuera del ámbito hospitalario lo mas relevante en cuanto a formación continuada son los cursos monográficos y los congresos y reuniones de la especialidad. que supone la puesta al día de la materia generalmente impartida por expertos.
Actualmente la gestión del conocimiento debe incluir la formación idiomática, básicamente inglés, la formación en metodología de investigación y en técnicas de la información, fundamentalmente Internet. El uso de Internet como fuente de decisiones médicas permite el acceso a revistas científicas, libros y manuales clínicos, guías de práctica clínicas y la consulta con colegas a través del correo, de grupos de discusión y comunidades virtuales. Los problemas fundamentales que encontramos con esta herramienta son el exceso de información, calidad variable, desorganizada y alto consumo de tiempo. Es por ello que debemos racionalizar su uso a través de una buena formación, el uso de buscadores avanzados y específicos , directorios y jerarquización de índices y direcciones.
La investigación debe formar parte de los objetivos de un servicio de calidad, formando parte de las unidades de investigación de los centros, colaborando en estudios multicéntricos y desarrollando líneas de investigación propia.

b) Eficiencia productiva y gestión de la producción
El producto básico de un hospital es la salud. Organizar la producción es organizar una serie de actividades tendentes a lograr para todos la curación o alivio de los padecimientos en el menor tiempo posible y con la menor ruptura familiar y socioeconómica posible. Esto abarca el producto final para cada paciente pero también una serie de productos intermedios (radiografías, endoscopias, tratamientos...) y productos colaterales (docencia, investigación, estadísticas, información).
Dirección paciente Ordenes medicas Organización estructura.

INPUTS	HOSPITAL	PRODUCTOS HOSPITALARIOS
Equipos Materiales Jornadas	Estancias Pruebas Confort Enfermería Tratamientos	HDA Hepatocarcinoma Polipectomia

En la parte izquierda es donde existen más posibilidades de alcanzar la eficiencia en la gestión. En la parte derecha están procesos complejos que condicionan el resultado final, lo que se busca en estos casos es la efectividad.
Hay que tener presente que algunos actos médicos no añaden valor alguno al producto final, lo que hacen es aumentar los costes, por tanto deben ser eliminados de los procedimientos clínicos con el fin de alcanzar una mayor competitividad.
El producto hospitalario se caracteriza por ser intangible, tener consecuencia pero no forma, la producción y consumo son simultáneos , se utilizan gran cantidad de recursos humanos, y es difícil de asegurar en él estándares de calidad.
La gestión de la actividad de un servicio clínico ha de basarse en el dialogo real a dos niveles, la dirección y los facultativos llegando a compromisos realistas y a la fijación de incentivos que se lograrían en caso de cumplir los objetivos marcados, de tal forma que con los recursos asignados y el nivel asumido por el servicio (cartera de servicios) teniendo en cuenta los objetivos del hospital, su presupuesto (contrato programa) se deben concretar los estándares de actividad que signifiquen un progreso del servicio en cuanto a rendimiento y calidad.

Gestión de camas: deben evitarse ingresos inadecuados. A ello hacen referencia guías como la AEP (Appropriateness Evaluation Protocol).

Planificación de la actividad: Mediante la aplicación de modelos que incluyen sesiones clínicas y bibliográficas, atención a pacientes hospitalizados (el indicador mas eficiente de esta actividad son los GRDs), actividad de consultas externas (relación primeras/sucesivas), exploraciones especiales, interconsultas, sesiones terapéuticas especiales, información a familiares y pacientes (evaluación de consentimientos informados), informes de alta (codificación CIE), formación continuada, guardias y actividades de mejora de la calidad.

Gestión de las listas de espera: Lo más importante es establecer una disciplina de lista de espera que considere la gravedad del proceso, factores sociales y capacidad de respuesta del sistema.
Los principios de Maister son adaptables a una espera de una prestación sanitaria.
Para terminar con este capitulo de a gestión de la producción de servicios asistenciales hay que referirse a la tendencia generalizada de creación de unidades de trabajo formadas por equipos multidisciplinares orientados a la atención de patologías especificas y que van a motivar cambios en la estructura organizativa y en la forma de gestionar la actividad. El hospital del futuro es inimaginable con los parámetros que manejamos actualmente.

c) Estrategias de desarrollo del servicio
Para afrontar el futuro es preciso dar repuesta a los grandes cambios que se están produciendo, como el envejecimiento de la población, la incorporación de nuevas tecnologías o el mayor nivel informativo de los ciudadanos. El futuro de las Unidades de Patología Digestiva pasa por una reorientación de la gestión clínica al proceso asistencial, el fomento de la autoevaluación y la autonomía de gestión.
El primer paso en la gestión clínica de las unidades de patología digestiva es la organización, el marco de referencia entre los miembros debe ser el papel que cada uno tenga asignado en la ejecución de las tareas. Lo ideal de una nueva organización es que la actividad de sus miembros este basada en la responsabilidad y la gratificación personal, será un modelo integrado de comportamiento de grupos o personas manteniendo un alto grado de autonomía, reconociéndose cada miembro a sí mismo como algo importante dentro del organigrama. El comité operativo estaría formado por el jefe de servicio de digestivo, cirugía digestiva, jefa de área de enfermería y un jefe de servicio de gestión clínica.
La sistemática de funcionamiento vendría dada por los flujos de entrada desde atención primaria, urgencias u otros centros. Por tanto existen tres tipos básicos de relación del servicio con el resto de servicios del centro: Servicios proveedores del servicio de digestivo, servicios clientes y servicios integrados en el nuevo servicio (Urgencias, Radiología y Oncología). La protocolización de los procesos asistenciales va íntimamente unida a la calidad del proceso. Estos deben constar de cuatro componentes básicos: objetivos, componentes diagnósticos, terapéuticos y planificación, sistema de evaluación, elaboración (elaborados por los propios miembros con buenos sistemas de información) y el usuario como creador de opinión.
La autoevaluación clínica consiste en efectuar un análisis critico y sistemático de la calidad de los cuidados médicos y de enfermería incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnostico y tratamiento, el uso de recursos y los resultados clínicos así como la calidad de vida resultante para el paciente. La autoevaluación será un proceso cíclico, dinámico y continuo en el tiempo.
El último punto de la nueva orientación de los servicios o unidades de patología digestiva es la autonomía de gestión, que incluye la gestión de los recursos humanos, la gestión de los recursos materiales y las cuentas de resultados.




En conclusión el éxito de las unidades integradas de patología digestiva está en la autogestión, teniendo en cuenta que para alcanzar la calidad total es imprescindible el componente humano y su formación e incentivación.